Modulo di richiesta di utilizzo temporaneo dello Spazio Educational e dello Spazio Bar all’interno di Prismalab

A Segreteria Prisma LAB
prismalab@comune.prato.it

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________ Provincia ________ il _____|_____|______|
residente a _________________________________________________ Provincia ______ C.A.P. ________
in via/piazza ______________________________________________________________  n.___________ C.F.|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
In qualità di (eventuale): 
q	Referente del ente/istituzione/altro, denominata: _______________________________________________________________________________, con sede a ______________________ Prov.  _____  Via/Piazza____________________________ 
n. ____________ C.A.P.___________ C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 
q	Legale rappresentante/presidente della impresa/associazione/comitato/fondazione/altro, denominata: _______________________________________________________________________________, con sede a ______________________ Prov.  _____  Via/Piazza____________________________ 
n. ____________ C.A.P.___________ C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono ________________ e-mail __________________________ PEC ____________________

CHIEDE
Di utilizzare:

•	spazio educational 
•	spazio bar

PER LA REALIZZAZIONE DELLA SEGUENTE INIZIATIVA

DENOMINAZIONE dell’iniziativa ___________________________________________________________________________________
DATA di svolgimento dell’iniziativa: dal  _____|_____|______| al _____|_____|______|
ORARI di svolgimento dell’iniziativa: ____________________________________________
numero di partecipanti previsto e/o stimato: ________________
Modalità di ingresso per il pubblico: 
•	INGRESSO GRATUITO 
•	INGRESSO A PAGAMENTO, se barrato indicare il PREZZO DEL BIGLIETTO: €______________
DESCRIZIONE SINTETICA E CARATTERISTICHE DELL’INIZIATIVA (ALLEGARE alla presente richiesta anche IL PROGETTO DI DETTAGLIO ed eventuali materiali illustrativi) 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Descrizione di eventuali allestimenti, attrezzature, beni mobili etc. che necessitano di essere introdotti nello spazio per cui si richiede l’utilizzo:

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ESIGENZE TECNICHE

Gli spazi offerti da Prisma LAB di Via Pistoiese n. 158 sono dotati delle attrezzature tecniche di cui all’art. 2 delle “modalità d’uso”, attivabili con il supporto degli operatori presenti in loco. Tutto ciò che necessita alla realizzazione del progetto che non sia compreso nella dotazione di Prisma LAB è a completo carico del soggetto proponente del progetto.
q	SI ALLEGA SCHEDA TECNICA  
o, in alternativa, 
q	SI ELENCA IL MATERIALE TECNICO NECESSARIO: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SEGNALAZIONE DI EVENTUALI ULTERIORI ESIGENZE TECNICHE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
REFERENTE TECNICO: 
Nome  _______________________________________________________________________  Cognome_______________________________________________________________________ 
Tel. _______________________________________ mail._______________________________________  

DICHIARA
•	di aver preso visione delle vigenti “Modalità per l’accesso e l’utilizzo degli spazi e dei servizi offerti nello spazio Prisma Lab” e di accettarne tutte le disposizioni nonché del vigente tariffario 
•	di essere consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità;
•	di essere informato/a, ai sensi di quanto previsto dall’art. 13 Regolamento UE 2016/679 e dalla normativa nazionale in materia, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente ai fini dell'espletamento delle procedure inerenti l'esame della suddetta domanda;
•	che il soggetto individuato come responsabile del corretto utilizzo degli spazi in questione nonché dell’espletamento delle procedure e dei contatti con l’Amministrazione Comunale è il/la sig./sig.ra______________________________ tel_______________, email________________
•	di essere in possesso di tutta la documentazione e di tutte le autorizzazioni necessarie allo svolgimento dell’iniziativa, esonerando l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità al riguardo

•	di accettare i locali nello stato in cui essi si trovano, esonerando il Comune da qualsiasi responsabilità in merito a eventuali danni per uso improprio dei locali, beni ed attrezzature, e impegnandosi alla loro salvaguardia e rispetto delle modalità di utilizzo;
•	di esser consapevole che l’Amministrazione Comunale può revocare il beneficio temporaneamente concesso in qualunque momento, per cause di forza maggiore ovvero per il mancato rispetto delle presenti disposizioni, senza che questo dia luogo a una richiesta di indennizzo da parte del beneficiario.

DICHIARA INFINE di

o  non perseguire scopo di lucro
o  perseguire scopo di lucro        
o non svolgere attività commerciale o imprenditoriale
o svolgere attività commerciale o imprenditoriale
Allega alla presente domanda:
•	Carta d’identità
•	Permesso di soggiorno/lavoro in Italia in corso di validità o richiesta di rilascio e/o rinnovo (solo in caso in cui il/la firmatario/a sia un/a cittadino/a non comunitario/a)
•	Copia della richiesta di Richiesta di Patrocinio, Agevolazione, Contributo (se esistente)
•	Eventuali ulteriori attestazioni 

	Luogo e data

________________		Firma del richiedente

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